CASO CLINICO

 

TUBERCULOSIS PERITONEAL

 

 

Univ. Cristhians Ruiz Villegas*Univ. Pablo Sanjinez Segovia*^*Univ. Malika Roelants du Vivier Liegeois*^**Dr. Cesar Ruiz Revollo Julio****

 

 

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Resumen

Se presenta el caso de un paciente varón de 31 años de edad, con un cuadro clínico de dolor abdominal tipo cólico, acompañado de vómitos, fístulas entero cutáneas, bridas y adherencias, desnutrición proteica calórica, desequilibrio hidroelectrolítico y sepsis generalizada.⁽¹⁾

Los estudios laboratoriales son compatibles con una infección crónica y el estudio anatomopatológico demostró una Peritonitis Crónica Granulomatosa Tuberculosa.

La respuesta clínica al tratamiento fue desfavorable; a pesar de mostrar una mejoría leve en el cierre de las fístulas entero cutánea; el cuadro clínico que presentaba el paciente fue muy severo ocasionando unos días después su fallecimiento por una falla multiorgánica.

Palabras Claves:Tuberculosis Peritoneal, Fístula Entero cutánea, dolor abdominal.

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Abstract

A 31 years old man with an abdominal pain colic type, accompanied by vomits, whole dermic fistulas, bridles and adhesions, caloric protein malnutrition, hydro electric imbalance and generalized sepsis. ⁽¹⁾ The laboratoriales studies are compatible with a chronic infection and the anatomopatogy study demonstrated a chronic peritonitis granulomatose Tuberculose.

The clinical answer to the treatment was unfavorable.

Keywords: Peritoneal tuberculosis, cutaneous Whole Fistula, abdominal pain.

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INTRODUCCION

Los padecimientos de esta enfermedad son tan antiguos como la humanidad, tal como atestiguan osamentas del período Neolítico. A pesar de esto la relación entre la enfermedad pulmonar y las formas extrapulmonares no se estableció hasta 1804 con los escritos de Laennec. La naturaleza infecciosa de la Tuberculosis se describió a finales del mismo siglo en los trabajos de Vellemin y Koch. El primer caso documentado de Tuberculosis peritoneal data de 1843 en un Hospital de New York, en el siglo XX se introduce la quimioterapia antituberculosa que marca el inicio del declive epidemiológico de la enfermedad en los países industrializados y los países del tercer mundo se comportaron como reservorio dadas sus condiciones socioeconómicas. La Tuberculosis de localización Intestinal y/o peritoneal es interesante por su signo-sintomatología ya que el síntoma frecuente es el dolor abdominal tanto espontáneo como a la palpación, se acompaña de nauseas y vómitos ^(1,2).

Con el advenimiento de la infección del virus del la inmunodeficiencia humana (VIH) resurge la Tuberculosis como problema de salud al modificar su magnitud y naturaleza.

Conocida como "la gran simuladora" la Tuberculosis mimetiza una gran cantidad de padecimientos y en su variante peritoneal puede comportarse clínicamente como otra patología abdominal. De hecho, si no se sospecha puede pasar por alto o diferirse indefinidamente, lo cual repercute de forma significativa en las tasas de morbimortalidad por la afección⁽³⁾.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 31 años de edad consulta al hospital de Clínicas, Servicio de Cirugía por presentar dolor abdominal cólico, acentuado en la región de mesogastrio y epigastrio acompañado de vómitos al principio de tipo alimenticio y posteriormente de característica biliosa refiriendo además distensión abdominal, que cedía con los vómitos. Paciente natural de Sapahaqui, de ocupación chofer, que en su domicilio no cuenta con alcantarillado, alimentación predominante en carbohidratos, bebedor ocasional de bebidas alcohólicas. Diuresis 2 veces al día , catarsis intestinal 1 vez por día.

Refiere que en agosto del 2004 sufrió un accidente de transito por lo que fue sometido a cirugía por fractura de clavícula izquierda y Esplenectomía, en enero del 2005 ingresa nuevamente al servicio de cirugía, realizándose liberación de bridas y adherencias, ocasión en la que es reintervenido a los 10 días por presentar dolor inespecífico, habiendo tomado biopsia de tejido fibroadiposo. Al examen físico general y segmentario, paciente en decúbito dorsal pasivo, con fascies dolorosa caquéctica, signos vitales Presión Arterial: 70/50 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 60 Ipm, Frecuencia Respiratoria: 24 cpm, Temperatura Oral: 36.8 ⁹ C, Peso actuAl: 50 Kg., Talla: 167 cm., IMC: 17.9 Kg/cm . Piel y mucosas levemente deshidratadas y pálidas. Conjuntivas hipocrómicas, labios delegados simétricos ligeramente pálidos. Piezas dentales, en regular estado general. En abdomen: se encuentra ligeramente distendido, herida quirúrgica abierta por dehiscencia de sutura de piel de aproximadamente 20 cm. , observándose tres fístulas entero parietales y tres fístulas entero cutáneas dos en fosa iliaca derecha y una en fosa iliaca izquierda, observándose salida de contenido entérico, no doloroso a la palpación superficial, doloroso a la palpación profunda en flancos y fosas iliacas aparentando, Blumber (+) y signo del tablero de ajedrez (+), timpanismo en flancos derecho e izquierdo, RHA(+) hipo activos. A la inspección presencia de edema en ambos miembros inferiores, Signo de Góedet positivo (+). Se realizaron los siguientes exámenes laboratorialesm tomando en cuenta los aspectos mas importantes, tenemos: Examen Bioquimico: Proteínas Totales: 3.9g/dl (6.2 -8.5 g/dl), Albúmina: 0.8g/dl (3.5 - 5.3 g/dl), CI: 108 mEq/L (98 -106 mEq/L). Hemograma: GB: 20200 xmm3 (5000 - 8000), Hto: 39 %, (51 - 58 +-2), Hb: 12.4 g% (15.5-19 +-2), GR: 4173000 mm3 ( 4.8 - 5.8 x 10 5), Cayados: 8 % (1 - 3), 816 mm3, Segmentados: 80 % (55 - 65), 8160 mm3, Linfocitos: 11% (20 30), 1122 mm3 Grupo Sanguíneo: ORH (+).

Anatomía Patológica: Fragmento irregular de tejido blando de aspecto adiposo y fibroso. Mide 4 cm. de tamaño mayor, las caras de sección muestran un aspecto fribrótico con zonas amarillentas y mapeadas. En microscopía: cortes histológicos exhiben, tejido fribroadiposo con intensa proliferación fibrosa, con zonas de necrosis de caseificación, células epitelioides de disposición concéntrica, células gigantes multinucleadas de tipo Langhans y rodeado por linfocitos, en continuidad con lobulillos adiposos.

Diagnostico Presuntivo. Peritonitis Crónica Granulomatosa Tuberculosa, Fístulas Entero cutáneas, Bridas, adherencias, Desnutrición proteica calórico, Desequilibrio hidroelectrolítico y Sepsis.

Diagnóstico Definitivo : Peritonitis crónica granulomatosa tuberculosa.

Diagnósticos Diferenciales. Peritonitis Bacteriana, Apendicitis, Enfermedad de Crohn.

Tratamiento: Desde su ingreso el paciente tiene las siguientes indicaciones. Dieta blanda hipercalórica e hiperproteica, Control de Signos Vitales cada 4 horas hasta estabilización, Control de ingresos y egresos, Control y aspirado de herida operatoria, 02 húmedo 6 libras / mint., Venoclisis para 24 horas 2000m1, Solución fisiológica 1000 ml. + 1 amp.Complejo B + 1 amp. Vit. C, Dextrosa 5% 1000 ml., Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas, Dioxadol 1 amp. IV por requerimiento, Curación de herida operatoria, Tratamiento

antituberculoso especifico., INH/RIF 2 tabletas a 7:00, ETB 2 tabletas a 11:00, PZD 2 tabletas a 15:00.

Discusión

La evolución de esta enfermedad infecciosa crónica desarrolla cambios morfológicos observados en todas las enfermedades inflamatorias del intestino que hace pensar en patologías distintas al del diagnostico final. El diagnostico de la tuberculosis peritoneal es muy difícil clínicamente, pero podemos confirmar con el estudio Histopatológico que es el definitivo ^(4,5).

En cuanto al tratamiento al igual que en la tuberculosis pulmonar, debe tratarse por 6 meses ya que la carga basilar es menor que en la enfermedad pulmonar cavitaria, INH, RFP, PZM, penetran bien en la mayoría de los tejidos ^(6,7).

Queremos hacer hincapié que al disminuir la producción de liquido gastrointestinal, disminuye la circulación gastroenterocólica, favoreciendo así el cierre de las fístulas entero cutáneas por eso es recomendable no dar nada por vía oral, colocar una vía central para la nutrición, también la reposición de proteínas es muy importante mejorando así el estado de desnutrición en que se encontraba este ^(8,9).

 

NOTAS

*Estudiante de 5to Año de Medicina - UMSA Ex - Auxiliar de Docencia de la Cátedra de Cirugía I Auxiliar de Investigación del IINSAD Miembro titular de la SCEM - UMSA

*^*Estudiante de 4to Año de Medicina - UMSA Miembro Titular SCEM - UMSA^—Estudiante de 5to Año de Medicina - UMSA Miembro Titular SCEM - UMSA

^**Cirujano General Docente Titular de Técnica Quirúrgica de la UPEA Jefe de Cirugía del Hospital Municipal Modelo Corea Diseño: Reporte de un CasoContexto o Lugar: Hospital de Clínicas, Servicio de Cirugía General, La Paz - Bolivia Paciente: H.O.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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3.  Bhargava DK. Y cols, Adenosine Deaminase (ADA) in peritoneal tuberculosis, Diagnostic value in ascetic fluid and serum. Tubercle, 1990; 71 :121        [ Links ]

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5. Farga V., Tuberculosis 1 ra Edicion ; 89: 90        [ Links ]

6. Farreras Rozman Medicina Interna, Edicion 14va.

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8.  Manual Merck, Edición 10ma., Editorial Harcourt, Año 1999; 1210: 1211        [ Links ]

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10. Patología Especial, J. Ríos Dalenz, Edición 2da., Editorial Juventud, año 1996        [ Links ]

11. Patología Estructural y Funcional, Robbins, Edición 6ta., Editorial Mc Graw Hill -Interamericana.        [ Links ]